Sobre o uso de diuréticos tiazídicos no tratamento de HAS, grandes ensaios mostram redução de eventos cardiovasculares somente com clortalidona. A dúvida é: existe algum trabalho que mostre que a hidroclortiazida (HCTZ), com ajuste de posologia, tenha a mesma eficácia? E a clortalidona tem duração de efeito de 24 horas, enquanto a HCTZ de 12 horas? Realmente clortalidona foi a droga mais testada nos grandes ensaios clínicos, entre os diuréticos. Nesse contexto, ALLHAT é, provavelmente, o mais emblemático ensaio clínico, visto que tentou definir qual a melhor primeira droga para manejo da HAS (e usou clortalidona como diurético). Há poucos estudos comparando diretamente os dois fármacos, e a maioria deles compara desfechos intermediários como redução da pressão arterial ou da hipertrofia ventricular (2,3), sempre com vantagem para a clortalidona. Entretanto, recente estudo de coorte retrospectivo mostrou redução de eventos cardiovasculares com o uso de clortalidona comparado com hidroclorotiazida (4). Há outro estudo bem interessante nesse contexto, cujo desenho permitia a escolha de HCTZ ou clortatlidona como escolha para tratamento da HAS. No meio do estudo foi decidido que só seria utilizado clortalidona pela diminuição consistente de desfechos clínicos quando comparado com HCTZ (5). Por isso, realmente há evidências sugerindo que clortalidona é melhor que HCTZ para desfechos intermediários ou primordiais. Sobre a posologia, há interessante artigo tentando justificar sob o ponto de vista farmacodinâmico e farmacocinético a vantagem da clortalidona sobre a HCTZ. Realmente para uma dose única a HCTZ tem duração de 12 horas. Contudo, para uso continuado, sua duração é de 16 a 24 horas. Já no caso da clortalidona, uma única dose dura de 24 a 48 horas, e o uso continuado de 48 a 72 horas. Visto isso, não há necessidade de utilizar nenhuma das duas medicações mais de uma vez ao dia. Esse mesmo artigo discute a dose-resposta da HCTZ, que tem crescimento linear até 25mg/dia em dose única, e depois não há ganho na diminuição da pressão com aumento da dose (mas há consequente aumento da hipocalemia, o que aumenta mortalidade). Por isso, não há motivo para usar HCTZ em doses superiores a 25 mg/dia para tratamento da HAS (outras situações como Doença De Meniere tem o uso de doses maiores justificado) (6). Sugiro também leitura de um outro artigo que discute porque, mesmo com tantas provas de maior efetividade da clortalidona, nos Estados Unidos ainda HCTZ é o diurético mais utilizado (7). Recente diretriz do NICE sobre tratamento anti-hipertensivo desestimula o uso do HCTZ, e diz que, no caso de uso de diurético, clortalidona deve ser a medicação de eleição (8).